PETAN ADMINDUK
Pendataan Penduduk Rentan Administrasi Kependudukan
FORM PETAN ADMINDUK
Nama :
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Kecamatan :
Pilih Kecamatan
BAKI
BENDOSARI
BULU
GATAK
GROGOL
KARTASURA
MOJOLABAN
NGUTER
POLOKARTO
SUKOHARJO
TAWANGSARI
WERU
Kelurahan/Desa :
Pilih Kelurahan/Desa
Alamat :
Kriteria :
Pilih Kriteria
Penduduk Korban Bencana Alam
Penduduk Korban Bencana Sosial
Orang Terlantar
Komunitas Terpencil
Nama Ibu :
No HP :
Foto :
KTP :
KK :
